Информированность калужан о возможностях системы ОМС повысит институт страховых представителей

Масштабный проект Министерства здравоохранения РФ, ФФОМС и страховых компаний, по закону отвечающих за защиту прав граждан в системе ОМС, стартовал в июле 2016 года. Среди его главных задач – повышение информированности населения о возможностях системы ОМС. Государство развивает систему защиты прав застрахованных на основе страховых медицинских организаций как части системы обязательного медицинского страхования.

Страховые представители – сотрудники страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Основными задачами страховых представителей являются повышение уровня информированности застрахованных граждан о возможностях системы ОМС, обеспечение защиты прав и законных интересов граждан на доступную и качественную медицинскую помощь, информационное сопровождение граждан на всех этапах получения ими медицинской помощи. В своей работе страховые представители руководствуются непосредственно методическими рекомендациями ФФОМС.

Страховые представители с каждым годом все более тесно и продуктивно работают с застрахованными гражданами, выявляя недостатки медицинской помощи и применяя санкции к медицинским организациям. Филиал АО «МАКС-М» в г. Калуге расскажет, каким образом выстроена система страхового представительства. Данная система работает единообразно во всех компаниях. Страховые представители распределяются по уровням, в зависимости от этого отличается их функционал. Сейчас в филиале работают 18 страховых представителей 1 уровня, 11 страховых представителей 2 уровня и 7 страховых представителей 3 уровня.

Страховые представители I уровня

Страховые представители I уровня, представленные сотрудниками контакт-центров страховых медицинских организаций, начали работу в июле 2016 года. Основная задача этих специалистов – предоставление по устным обращениям граждан информации справочного характера по вопросам ОМС (справочная, информирование, опросы). К их задачам относятся:

• Консультирование граждан об их правах и возможностях в системе ОМС;
• Информирование о необходимости прохождения диспансеризации, диспансерного наблюдения и профилактических осмотров;
• Проведение опросов, в том числе о качестве предоставления услуг медицинскими организациями.

Страховые представители II уровня

Страховые представители II уровня приступили к работе в январе 2017 года. Они работают с конкретными обращениями застрахованных лиц, принимают меры по восстановлению их законных прав при обращении за медицинской помощью (разрешение спорных ситуаций, консультирование). К их задачам относятся:

• Участие в разрешении спорных ситуаций, возникающих между застрахованным лицом и медицинской организацией при оказании медицинской помощи, с целью принятия мер, направленных на соблюдение и восстановление прав застрахованных;
• Консультирование по вопросам получения различных видов медицинской помощи, в том числе специализированной высококвалифицированной помощи;
• Информирование о профилактических мероприятиях, учет и контроль их прохождения;
• Контроль организации плановых госпитализаций;
• Контроль прохождения диспансеризации;
• Индивидуальное сопровождение застрахованных лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями, лиц, поставленных на диспансерное наблюдение после оказания медицинской помощи стационарно с онкологическими заболеваниями;
• Информирование застрахованных лиц о необходимости своевременного прохождения диспансерных осмотров;
• Осуществление информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.

Страховые представители встречаются с застрахованными и ведут разъяснительную работу, предоставляют наглядный информационный материал в виде памяток, брошюр, листовок, отвечают на вопросы застрахованных.

Страховые представители III уровня

Страховые представители III уровня – это высококвалифицированные специалисты с высшим медицинским образованием и опытом работы не менее 5-10 лет (врачи-эксперты). К их задачам относятся:

• Взаимодействие с медицинской организацией по результатам проведенных экспертиз: фактам несоблюдения профиля, нарушениям сроков плановых госпитализаций, отдельных диагностических и лечебных мероприятий и иных нарушениям;
• Выборка случаев оказания медицинской помощи для проведения плановых тематических экспертиз, в том числе при вероятных признаках нарушений маршрутизации пациентов;
• Проведение экспертизы качества медицинской помощи или медико-экономической экспертизы в рамках рассмотрения обращений застрахованных лиц.

С января 2019 года страховые представители III уровня осуществляют контроль качества медицинской помощи, предоставляемой пациентам со злокачественными новообразованиями. Новый функционал представителей страховых медицинских организаций (СМО) был введен в рамках реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», нацпроекта «Здравоохранение». В новые функции страховых медицинских организаций вошли:

• Контроль доступности и качества медицинской помощи, предоставленной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания, а также отбор таких случаев для проведения экспертиз качества медицинской помощи (в том числе с применением мультидисциплинарного подхода), медико-экономических экспертиз;
• Контроль своевременности оказания медицинской помощи с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования до момента предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, а также при проведении диспансерного наблюдения и в случаях обострения онкологического заболевания;
• Контроль соответствия стадии онкологического заболевания выбранному медицинской организацией методу лечения;
• Контроль степени достижения запланированного результата при проведении химиотерапии;
• Информационное сопровождение застрахованных лиц с онкологическими заболеваниями.

Страховыми медицинскими организациями формируется персонифицированная «История обращений пациента за медицинской помощью» в случае подозрения на злокачественное новообразование или с установленным онкологическим заболеванием. В автоматизированном режиме осуществляется выборка страховых случаев для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставленной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. По его результатам страховой представитель III уровня должен организовывать и / или проводить медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, в том числе с использованием мультидисциплинарного подхода.

В 2021 году проведено 25 078 медико-экономических экспертиз и 17 378 экспертиз качества медицинской помощи, в результате которых выявлено 2 666 и 5 338 нарушений при оказании медицинской помощи соответственно. При этом более 73% выявленных нарушений приходится на качество медицинской помощи.

За 2021 год страховыми представителями филиала АО «МАКС-М» в г. Калуге рассмотрено 16 009 обращений граждан: 15 440 устных и 569 письменных, из них 104 жалобы, в том числе 60 обоснованных. Рост обращений граждан по сравнению с прошлым годом составил 183%.

Из 15 905 обращений:

• 506 обращений по вопросам оказания медицинской помощи (сроки оказания МП, онкологические и сердечно – сосудистые заболевания, проведение процедуры ЭКО);

• 2 557 обращений по вопросам проведения профилактических мероприятий;

• 21 обращение по вопросам лекарственного обеспечения;

• 56 обращений на отказ в оказании медицинской помощи;

• 8 обращений о взимании денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС;

• 12 861 обращений по вопросам обеспечения полисами ОМС, по вопросам выбора (замены) СМО,
медицинской организации, врача, по вопросам организации работы медицинской организации, по прочим вопросам, в том числе по вопросам, связанным с COVID-19.

Из 60 обоснованных жалоб:

• 69% – оказание медицинской помощи;
• 21% – взимание денежных средств за оказание медицинской помощи по программе ОМС;
• 6% – отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС;
• 3% – нарушение прав на выбор медицинской организации
• 1% – другие причины обоснованных жалоб

На каждое обращение страховые представители давали разъяснения по алгоритму действий застрахованных лиц.

Являясь гарантом соблюдения законных интересов граждан, компания АО «МАКС-М» выступает защитником прав лиц, застрахованных в рамках системы ОМС. Если Вы считаете, что Ваши права на получение бесплатной и качественной медицинской помощи были нарушены, сообщите нам об этом.

Получить консультацию страховых представителей АО «МАКС-М» можно при помощи телефонов оперативной связи со страховыми представителями, установленных в поликлиниках области, либо позвонив по телефону «горячей линии» 8-800-555-50-03 (звонок по России бесплатный), а так же через сайт компании www.makcm.ru или посетив любой удобный для вас офис компании.

Источник